الشق الشرجي أو الشرخ الشرجى

• عبارة عن تمزق في بطانة فتحة الشرج ، يمتد التمزق عادةً إلى حلقة دائرية من العضلات تسمى العضلة العاصرة الشرجية الداخلية. ويوصف الشق بأنه حاد إذا كان موجودًا لمدة تقل عن ستة أسابيع أو مزمنا إذا استمر لأكثر من ستة أسابيع.

• بمجرد أن يحدث الشق ، تدخل العضلة العاصرة الشرجية الداخلية في حالة تشنج ، مما يتسبب في اتساع التمزق الحادث كما يقلل تدفق الدم إلى المنطقة مما يؤدى الى ضعف الشفاء ، وزيادة الألم.
• وتشير بعض الدراسات إلى أن ما يصل إلى واحد من كل خمسة أشخاص يصاب بشرخ أو شق شرجى خلال حياته. وقد يكون هذا أقل من الواقع لأن بعض الناس قد يكونون محرجين جدًا من مناقشة الأمر أو مراجعة الطبيب.

 أعراض الشق الشرجي أو الشرخ الشرجى

• قد يلاحظ المرضى الذين يعانون من الشق الشرجي أولاً حدوث نزيف وإحساس بالتمزق أو الحرق بالشرج بعد التبرز. وبمجرد ظهور الشق ، يمكن أن تحدث هذه الأعراض بعد كل مرة ؛ ويمكن أن يكون ألم المستقيم شديدًا وقد يستمر من عدة دقائق إلى ساعات.

•  عادة ما يكون النزيف بكمية بسيطة ، على الرغم من أنه غالبا ما يكون أحمر فاتح. ومع ذلك ، قد يؤدي النزيف إلى تغيير لون وعاء المرحاض ، مما يعطيها مظهر نزيف حاد. ويلاحظ بعض المرضى أيضا حكة أو تهيجا في الجلد حول فتحة الشرج.

أسباب الشق الشرجي أو الشرخ الشرجى  وعوامل الخطر

• تحدث الشقوق الشرجية عادة بسبب  حدوث تمدد حاد وفجائى للقناة الشرجية ، مثل بعد مرور حركة الأمعاء فى حالة الامساك الشديد أو البراز المتحجر بحجم كبير كما يحدث أيضا فى حالات الإسهال الشديد.
• أقل شيوعا ، تحدث الشقوق بسبب إدخال جسم غريب أو الجماع الشرجي. يمكن أن تحدث الشقوق الشرجية أيضا في المرضى الذين يعانون من حالات طبية أخرى مثل مرض كرون (مرض التهابي في الأمعاء). نتيجة لذلك ، قد يتضمن جزء من التقييم اختبارًا لهذه الشروط.

تشخيص الشق الشرجي

• يمكن عادة تشخيص الشق الشرجي بناء على الأعراض المذكورة أعلاه والفحص البدني. يتضمن الفحص البدني فصل الأرداف بلطف ، مما يسمح بالفحص البصري للمنطقة حول فتحة الشرج. يظهر الشق بشكل أكثر شيوعا في موضع الساعة 12 أو 6. من المرجح أن ترتبط الشقوق الموجودة في مواقع أخرى باضطراب أساسي (مثل مرض كرون).
• يمكن تجنب فحص المستقيم بواسطة الأصبع أو تنظير الشرج (فحص بواسطة المنظار الشرجى) في التشخيص الأولي للشق. فقد تسبب هذه الفحوصات ألما متزايدا وغالبا ما تكون غير ضرورية لإنشاء تشخيص مؤقت بناء على التاريخ والفحص البصري.
• قد تكون هناك حاجة لمزيد من التقييم إذا كان هناك قلق من أن حالة طبية أخرى قد تكون قد ساهمت في تطور الشق أو الشرخ الشرجى.
• إذا كان التشخيص غير واضح ، يوصى عادة بإجراء منظار كلى أو جزئى للمنطقة السفلى من القولون إذا كان هناك نزيف في المستقيم. ويفضل إجراء تنظير القولون الكامل للمرضى الذين تبلغ أعمارهم 50 عاما أو أكثر ويمكن استخدامه أيضًا للكشف عن سرطان القولون والمستقيم.
• في حالة المرضى الأصغر سنا الذين لا توجد لديهم عوامل خطر للإصابة بسرطان القولون والمستقيم أو أمراض الأمعاء ، قد يكون التنظير الجزئى للقولون كافياً.

علاج الشق الشرجي أو الشرخ الشرجى

• تهدف العلاجات الطبية والجراحية إلى تقليل توتر العضلة العاصرة الداخلية ، مما يؤدي إلى تخفيف الآلام وشفاء الشق الشرجي. يمكن للأشخاص الذين يعانون من الشق الشرجي الجديد أو الحاد حل هذا المرض دون علاج طبي. وعلى النقيض من ذلك ، عادةً ما يحتاج المصابون بالشق الشرجي المزمن إلى تدخل طبي.

• العلاج الأولي طبي ويهدف إلى القضاء على الإمساك وتليين البراز وتقليل تشنج العضلة العاصرة الشرجية. هناك عدة طرق لتقليل تشنج العضلة العاصرة الشرجية ، والتي سيتم وصفها أدناه. تنجح هذه الإجراءات في 60 إلى 90 بالمائة من المرضى. ومع ذلك ، قد لا يشفى بعض المرضى ، أو قد يصابون بتكرار متكرر. قد يحتاج هؤلاء المرضى إلى الجراحة ، والتي تنجح في أكثر من 95 بالمائة من الوقت.

1.   العلاج بالألياف ، يؤدى الى تجنب الامساك الشديد مما يمنع حدوث صدمة للقناة الشرجية نتيجة مرور البراز الصلب أو كبير الحجم ، وبالتالى يعزز التئام الشق. وتعد زيادة الألياف في النظام الغذائي من أفضل الطرق لتليين البراز وتحسين الاخراج. وتوجد الألياف في الفواكه والخضروات. والكمية الموصى بها من الألياف الغذائية هي 20 إلى 35 جرام / يوم . كما أن مكملات الألياف متوفرة تجارياً ، وتعمل هذه المنتجات عن طريق امتصاص الماء وزيادة حجم وليونة البراز ، مما يحسن انتظام الاخراج مع تليين البراز. وتعتبر الالياف آمنة جدا ، ولكن قد تشمل الآثار الجانبية الغازات والانتفاخ ، خاصة عند بدء استخدامها لأول مرة. ويمكن استخدامها بمفردها أو بالاشتراك مع التعديلات الغذائية الخاصة بزيادة تناول الألياف من الخضراوات والفاكهة والبقوليات والحبوب الكاملة وتكون آمنة للاستخدام كل يوم ولا تسبب الإدمان أو التعود ويمكن استخدامها مدى الحياة. 
2.  الملينات ، تتوفر مجموعة متنوعة من الأدوية والمنتجات الطبيعية لعلاج الإمساك ، وغالبا ما يشعر الناس بالقلق بشأن الاستخدام المنتظم للمُسهلات ، خوفا من عدم قدرتهم على التبرز عند إيقاف الملين. ومع ذلك لا يوجد دليل يذكر على أن المسهلات تزيد من خطر الإمساك في المستقبل.
3. النيفيديبين الموضعي والنيتروجليسرين الموضعي ، يعمل النيفيديبين الموضعي عن طريق تقليل ضغط العضلة العاصرة الشرجية الداخلية. يتوفر نيفيديبين في شكل حبوب لدواعي أخرى (على سبيل المثال ، لعلاج ارتفاع ضغط الدم) ولكن من الأفضل استخدامه لعلاج الشق عندما يتضاعف في علاج موضعي ويوضع مباشرة على الجلد حول الشرج. العلاج الموضعي بنسبة 0.2 إلى 0.3 بالمائة نيفيديبين مرتين إلى أربع مرات في اليوم و الآثار الجانبية قليلة.
   ويؤدي أيضا النتروجليسرين إلى انخفاض ضغط العضلة العاصرة الشرجية الداخلية ، مما يقلل الألم ويسهل الشفاء. وجرعة النتروجليسرين عادة ما تكون نقطة صغيرة بحجم حبة البازلاء من 0.2 إلى 0.4 بالمائة مرهم توضع حول فتحة الشرج مرتين يوميا. ومن المهم جدا استخدام التركيز والمقدار الصحيحين لمرهم النتروجليسرين لتجنب الآثار الجانبية مثل الصداع الشديد. ومن المهم أيضا غسل اليدين بعد وضع المرهم.
   يمكن أن تشمل الآثار الجانبية للنيتروجليسرين الصداع وانخفاض ضغط الدم. يكون الصداع خفيفا بشكل عام ويستمر أقل من 30 دقيقة ويزول بعد أسبوعين من استخدام النتروجليسرين. والدوخة من الآثار الجانبية المحتملة الأخرى. يجب على المرضى الجلوس أو الاستلقاء عند المرهم ويجب أن يجلسوا أو يقفوا ببطء. لا ينبغي استخدام النتروجليسرين في غضون 24 ساعة من الأدوية المستخدمة لعلاج ضعف الانتصاب ، مثل الفياجرا (سيلدينافيل) وسياليس (تادالافيل) وليفيترا (فاردينافيل). 
4. توكسين البوتولينوم ، توكسين البوتولينوم هو سم عصبي تنتجه بكتيريا كلوستريديوم البوتولينوم يحدث شلل مؤقت للعضلات العاصرة الشرجية فقط لمدة تصل إلى ثلاثة أشهر ، ويمكن حقنها في العضلة العاصرة الشرجية الداخلية في عيادة الطبيب دون تخدير. والجرعة منخفضة للغاية ولا يوجد خطر فعليا على التسبب في التسمم الغذائي. ويمكن أن يسبب البوتولينوم سلسا مؤقتا وخفيفا في الشرج (تسرب الغاز أو البراز) لدى بعض المرضى. ونظرا لأنه يتضمن حقنة (بدلا من الاستعمال الموضعي) ، فإنه عادة ما يكون مخصصا للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج الموضعي.
5. الجراحة 

• ينصح بها فقط للأشخاص الذين يعانون من أعراض استمرت على الرغم من العلاج الطبي لمدة شهر إلى ثلاثة أشهر على الأقل. تكون الجراحة عن طريق احداث شق محدود يعمل على إرخاء العضلة العاصرة الشرجية الداخلية عن طريق قطع فى هذه العضلة. ويتم إجراء هذا بشكل عام مع إعطاء المريض تخديرًا عامًا. وعادة ما يكون الألم الناتج عن شق العضلة خفيفا وغالبا ما يكون أقل من ألم الشق نفسه. ويعود المرضى إلى النشاط الطبيعي في غضون أسبوع واحد.
  
• والشغل الشاغل للجراحة هو تطورالوضع إلى سلس البراز. ويمكن أن يشمل سلس البراز عدم القدرة على التحكم في الغازات و / أو البراز. ويمكن أن يحدث سلس خفيف على شكل تسرب شرجي في ما يصل إلى 45 في المائة من المرضى في فترة ما بعد الجراحة مباشرة ويتحسن بالتدريج مع الوقت. ونادرا ما يكون السلس التالي للجراحة مستمر وعادة ما يكون خفيفا. ويجب مناقشة مخاطر السلس الدائم مع الجراح.
  

تكشف المقارنة بين الجراحة والنيتروجليسرين وتوكسين البوتولينوم والنيفيديبين أو الديلتيازيم أن الجراحة لها معدل نجاح أعلى. في إحدى الدراسات ، تم شفاء ما يقرب من 100 في المائة من المرضى الذين يعانون من الشق الجراحي تماما بعد شهرين من الجراحة. هذا بالمقارنة مع 64 في المائة فقط من المرضى الذين تعافوا بعد شهرين من حقن توكسين البوتولينوم. ومع ذلك ، كان عدد المرضى الذين يعانون من مضاعفات (سلس شرجي ، عدوى) أعلى في المجموعة الجراحية ، وكان الوقت الذي يستغرقه المرضى للتعافي من الجراحة أطول من أولئك الذين خضعوا للحقن. 

بقلم أ.د/خالد زغلول درويش 

أستاذ الكبد والجهاز الهضمي والمناظير - زميل جامعة سينسناتي الأمريكية