التعايش مع تليف أو تشمع  الكبد

• يعتبر تليف أو تشمع الكبد نتيجة للعديد من الأمراض المزمنة التى تصيب الكبد وينتج عنها ندوبات أو تليفات تؤدى لاحلال أنسجة الكبد الطبيعية بأخرى عبارة عن تليفات كالحادثة عند التئام الجروح مما يؤدى لاستبدال خلايا الكبد النشطة بأخرى لا تؤدى نفس الوظائف الطبيعية المتعددة التى يؤديها الكبد للجسم ، كما يؤدى ذلك أيضا لزيادة الضغط فى الأوعية الدموية داخل الكبد ممايسبب ارتفاع الضغط البابى وما ينتج عنه من مضاعفات ، وللتبسيط ينقسم تليف أو تشمع الكبد فى النهاية لقسمين بصرف النظر عن المسببات:

1. تليف أو تشمع كبدى متكافئ : ويعنى هذا أن وظائف الكبد شبه طبيعية ولا يوجد أعراض أو مضاعفات رغم وجود التليف وحدوث تلف فعلى وذلك نتيجة لوجود رصيد كافى من خلايا الكبد الطبيعية يسمح بأداء الكبد لوظائفه وكذلك لعدم ارتفاع الضغط البابى لدرجة تؤدى لمضاعفات.
2. تليف أو تشمع كبدى غير متكافئ: ويعنى هذا حدوث مضاعفات ناتجة عن عدم وجود رصيد كافى من خلايا الكبد الطبيعية يسمح للكبد بأداء وظائفه بالكفاءة العادية أو ارتفاع الضغط البابى بدرجة عالية تؤدى لحدوث مضاعفات أو الاتنين معا.

وللتعايش مع تليف الكبد يجب فهم عدة نقاط تتناول:

1. الاشراف الطبى المبكر والمتابعة الدورية فالوقاية خير من العلاج.
2. المجهود الجسمانى والنفسى والراحة وقدر النشاط المطلوب.
3. نمط غذائى سليم.
4. التعامل مع الأدوية والأمراض الأخرى إن وجدت.
5. الوقاية من العدوى التى من الممكن أن تؤدى لمضاعفات.
6. التحاليل والفحوصات الدورية التى تهدف لتقييم سير المرض والتدخل فى الوقت المناسب قبل تفاقم المضاعفات.
7. السكرى والكبد.
8. هشاشة العظام وتليف الكبد.

كيفية التعايش مع تليف الكبد المتكافئ:

• مريض التليف الكبدى المتكافئ وظائف كبده مقاربة للطبيعى ولكن بحسب طبيعة المرض فى معظم الأحيان يتدهور أداء الكبد على مدار السنين للمرحلة التالية أو مايسمى بالتليف الغير متكافئ والغرض من التدخل فى هذه المرحلة هو العيش حياة طبيعية قدر الامكان وفى نفس الوقت الاقلال من معدل التدهور فى أداء الكبد أو اقلاله قدر الامكان والتدخل فى مرحلة مبكرة فى حالة حدوث مضاعفات.

1- الاشراف الطبى المبكر والمتابعة الدورية ، فالوقاية خير من العلاج: هذا البند لاغنى عنه فهو دليل الرحلة وبغيره تيه ومخاطر يمكن تفاديها ، المتابعة المبكرة مع طبيب له خبرة ودراية يساعد فى التعامل مع مراحل المرض والاكتشاف المبكر للمضاعفات والحفاظ على الصحة والأداء الجسمانى والنفسي كما أن معظم الامراض الأخرى والأدوية المعالجة لها تتفاعل مع حالة الكبد ولها ارتباط به ، وكقاعدة عامه وأولية لاعلاج بدون طبيب واعيى متابع ، فالبشر ليسوا آلات متشابهه بل العلاج يختلف لنفس الحالة من مريض لآخر ومن نوعية ودرجه مرض لأخر وفى حالة وجود أمراض أخري مصاحبة لتليف الكبد من عدمه.

2- المجهود الجسمانى والنفسى والنشاط والراحة:

1. يجب الحصول على قدر كافى من الراحة كما هى الحالة مع الأشخاص الأصحاء من متوسط نوم ثمانية ساعات يوميا.
2.  تجنب الاجهاد العضلى مهم حيث أن نواتج التمثيل الغذائي للعضلات المسببة للشعور بالتعب يتم التعامل معها فى الكبد كما أن مخزون الكبد وتعامله مع مستويات السكر والطاقة عموما يجب التعامل معها بمرونة لتوفير طاقة الكبد نحو الالتئام
3.  ممارسة قدر معقول من التريض دون الاجهاد أو الشعور بالتعب وتحت اشراف متخصص على درجة عالية من الأهمية ، فالكتلة العضلية من المهم المحافظة عليها, حيث أن ضعف الكتلة العضلية وفقدان الوزن مرتبط بتدهور الحالة العامة وزيادة المضاعفات حتى بعد زراعة الكبد وأيضا التريض يساعد فى الاقلال من هشاشة العظام ومرض السكرى المصاحبين فى أحيان كثيرة للتليف.
4.  القلق والتوتر والضغط النفسى يؤدى لتدور مناعة الجسم واهمال الصحة العامة ويجب التحلى بالاتزان النفسي.

3-نمط غذائى سليم:

1. أثبتت أبحاث عدة موثقة وذات دلالة بحثية قوية أن الحاله الصحية وتطور المرض وحتى الاستجابة بعد زراعة الكبد لمريض التليف ترتبط ارتباط وثيق بالكتلة العضليه للجسم واللياقة العامة وأن الهزال وضعف وضمور العضلات وسوء التغذية عوامل قويه لسرعة تدهور المريض وعدم الاستجابة الجيدة للعلاج وحتى لزراعة الكبد وعليه فالخطوات التالية فى غاية الأهمية.
2. تناول سعرات حرارية كافية للحفاظ على الجسم فى حالة صحية جيدة ووزن طبيعى بالتخلص من الوزن الزائد وعدم فقدان الوزن.
3. تناول وجبات صغيرة متكررة من أطعمة سهلة الهضم معدة جيدا ، مع تجنب طرق الطبخ والأطعمة المؤدية للتخمة أوعسر الهضم.
4. تناول كمية كافية من الألياف وذلك بالاكثار من تناول الخضروات الطازجة والمطبوخة وكذلك البقوليات والحبوب الكاملة والفواكه الطازجه والمجففة.
5. يفضل أن يكون معظم البروتينات من أصل نباتى كالبقوليات وذلك لوجود الألياف مع البروتين وعدم وجود الكوليسترول ، ويفضل الاقلال من اللحوم الحمراء ومنتجات الألبان كاملة الدسم وصفار البيض لحساب زيادة الدواجن والأسماك وخصوصا الأسماك الزيتية كالسردين المعلب والرنجة المدخنة قليلة الملح إن وجدت من مصدر موثوق ، ومن الأفضل ألا تزيد نسبة البروتين الحيوانى عن ثلث حصة البروتين فى المقرر الغذائى.
6. الاعتدال فى تناول الدهون والزيوت والبهارات لتجنب عسر الهضم الشائع فى مرضي الكبد.
7. الاقلال من الملح والسكريات المباشرة قدر الامكان.
8. تجنب الاقلال المبالغ فيه من السعرات الحرارية والبروتينات للحفاظ على وزن مثالى وطاقة كافية لتساعد الجسم فى الالتئام ومقاومة المرض.

4- التعامل مع الأدوية والأمراض الأخرى إن وجدت: كثير من الادوية المرتبطة بعلاج أمراض أخرى قد تصاحب التليف تؤثر على الكبد أو يتم التعامل معها عن طريقه ، فعلى سبيل المثال المسكنات اللأسترودية الشائعة الاستخدام ضارة بالكبد المتليف وكذلك بعض المضادات الحيوية وأدوية الضغط وخلافة ، ومن المهم بمكان عند وجود أمراض أخرى سواء حادة أو مزمنه اعلام الطبيب المعالج بحالة الكبد ومراجعة الادوية الموصوفة من قبله مع الطبيب المعالج لحالة الكبد ، وممنوع تماما أخذ أدوية بدون هذا الطريق أو العلاج الذاتى أو التجربة بدون وصفة أو معرفة طبيب له دراية منعا لمضاعفات أو تدهور بدون داعى.

5- الوقاية من العدوى التى من الممكن أن تؤدى لمضاعفات: الاصابة بالعدوى الحادة أو الأمراض المفاجئة كالنزلات المعوية أو أدوار البرد أو الألتهاب الرئوى أو التهاب مجرى البول ، من الأسباب الشائعة لتدهور حالة الكبد أو حتي للدخول فى مضاعفات أو غيبوبة كبدية ، وينصح بأخذ لقاح الانفلونزا سنويا فى الخريف والتطعيم ضد الالتهاب الرئوي البكتيرى كل ثلاث سنوات وفى حالة وجود أعراض تدل على التهاب مجرى البول عمل مزرعة بول وأخذ مضاد حيوى مناسب فترة كافية والتأكد من الشفاء.

6- التحاليل والفحوصات الدورية التى تهدف لتقييم سير المرض والتدخل فى الوقت المناسب قبل تفاقم المضاعفات: من لحظة تأكيد تشخيص التليف أو التشمع يجب معرفة وجود مضاعفات من عدمة والمتابعة الجيدة للتشخيص المبكر للمضاعفات قبل ظهور أعراض تؤدي لتدهور الوضع الصحى وتعتبر هذه الخطوة الاستباقية من أهم نقاط العلاج الطبى للتليف وأكثرها فاعلية فى منع تطور المرض ، وتعتمد هذه الاستراتجية على أن هناك مضاعفات كدوالى المعدة والمرئ وسرطان الكبد يمكن تشخيصها بفاعلية وأمان وكلفة بسيطة قبل ظهور أعراض أو مضاعفات أو تطور الحالة بدرجة شديدة الخطورة, كمان ان هناك علاج وقائى فعال عند التشخيص المبكر.

1. اجراء منظار المرئ والمعدة والاتنى عشر أو المنظار العلوى: يتم ذلك بمجرد تشخيص التليف بصورة مؤكدة لأول مرة لتبين وجود الدوالى من عدمه ، حيث أن الدوالى لاتسبب أعراض حتى يتطور الامر لحدوث نزيف جهاز هضمى علوى مما يسبب تدهور سريع للحالة ومعدل وفيات عالى ، وتعتمد المتابعه بعد المنظار الأول على جود دوالى من عدمه وهناك ثلاثة احتمالات:

1. عدم وجود دوالى مرئ أو معدة فى هذه الحالة ينصح باعادة المنظار كل ثلاث سنوات للتأكد من عدم وجود الدوالى وفى حالة ظهورها ننتقل للمرحلة التالية.
2. وجود دوالى ولكن صغيرة الحجم أو قليلة الخطورة من حيث احتمال حدوث نزيف ، فى هذه الحالة يعاد المنظار سنويا أو بمجرد ظهور علامات تنذر بنزيف الجهاز الهضمى كحدوث فقر دم فى التحاليل الدورية أو تحول البراز أو الخروج للون أسود مع وجود ليونه فى القوام ورائحه نفاذه فهذا يدل على وجود نزيف.
3. وجود دوالى كبيرة الحجم أو وجود علامات أو نذر عليها تدل على احتمال عالى لحدوث نزيف سواء فى شكل الدوالى أثناء المنظار أو التدهور العام لحالة الكبد فى هذه المرحلة ينتقل الموضوع للعلاج المتعارف عليه سواء بربط أو حقن الدوالى عن طريق المنظار سواء كانت دوالى مرئ او معدة أو بالأدوية المتعارف عليها أو الاتنين معا حسب حالة المريض والخيارات الطبية المتاحه ورأى الطبيب المعالج.

1. اجراء موجات صوتية أو سونار أو ايكو على الكبد مرتين سنويا مع أو بدون دلالات أورام الكبد وفى حالة الشك يجب اجراء أشعة مقطعية أو رنين مغناطيسى على الكبد لتأكيد وجود المرض من عدمه ، والفكرة ببساطة شديده أن سرطان الكبد المصاحب للتليف من الممكن علاجه بكفاءة ونسبة شفاء عالية وخيارات متعددة حتى حجم معين ، وهذا الحجم لايمكن تبينه بدون اجراء فحص دورى حيث أنه الورم لا يؤدى لأعراض اكلينكية واضحه الا فى حالة وصولة لحجم كبير يتعدى به مرحلة العلاج الفعال.
2. اجراء تحاليل روتينية كوظائف الكبد والكلى وصورة الدم وعوامل النزيف وتحليل بول وسكر على فترات متفاوته أقصاها كل ستة اشهر ، تعتمد على حالة المريض ورأى الطبيب والامكانيات المتاحة.

7-السكرى والكبد: مرض السكر من الأمراض الشائع تواجدها مع تليف الكبد

1. ويتأثر الكبد بالسكرى من حيث ضرورة ضبط السكر لمنع تدهور الكبد والحرص فى انتقاء الأدوية وجرعات ونوعية الانسولين ويؤدى عدم ضبط السكرى إلى تدهور وظائف الكبد وزيادة احتمال حدوث عدوى بكترية وخصوصا عند مرضى التليف الغير متكافئ .
2. يتسبب التليف الكبدى فى زياده احتمال حدوث داء السكرى من النوع الثانى كما يسبب بعض الصعوبة فى ضبط السكرى وعليه يجب فحص مرضى الكبد من حين للآخر للتأكد من عدم وجود السكرى كما سبق ذكره.

8-هشاشة العظام وتليف الكبد: أمراض الكبد المزمنة وبالطبع التليف أو تشمع الكبد عادة مايصاحبها زيادة فى حدوث هشاشة العظام. وأجراء الفحصوات اللازمة للتشخيص المبكر يساعد فى تجنب تفاقم الحالة وما يصحابها من آلام مزمنه فى العظام وزيادة احتمال حدوث كسور تعيق الحركة وتؤثر على كفاءة الجسم والحالة العامة ، كما أنها تتسبب فى زيادة تناول المسكنات وما لها من تأثير على الكبد ، ويعتبر التناول المبكر للكالسيوم وفيتامين (د) مع متابعة مستوى فيتامين (د) من حين لآخر والحفاظ على نمط حياة نشط عوامل مهمة فى علاج ومنع الهشاشة.

كيفية التعايش مع تليف الكبد الغير المتكافئ:

يعتبر التليف الغير المتكافئ تدهور لحالة الكبد من المرحلة السابقة (تليف متكافئ) وتحث هذه النقلة عند بداية حدوث أول مضاعفات التليف أو التشمع المعروفة وأهمها: نزيف دوالى المرئ أو المعدة ، سرطان الكبد ، الفشل الكبدى الحاد ، الاستسقاء البريتونى وما قد يصاحبة من التهاب أو عدوى بكترية أولية للتجويف البريتونى أو الفشل الكبدى الكلوى ، الاعتلال الدماغى الكبدى ، وهناك الكثير من المضاعفات الأخرى ، وعند بداية هذه المرحلة فيجب التفكير جدية فى زراعة الكبد كتوصية طبية طبعا اذا توافرت الامكانيات والظروف ، أما على صعيد الحياة اليومية فنفس التعليمات السابقة مع بعض الملحوظات:

1. يجب الاهتمام بالتغذية وعدم تخفيض البروتينات عن الاحتياج الطبيعى اليومى إلا بصورة وقتية فى حالة الاعتلال الدماغى الحاد أو غيبوبة الكبد مع استعادة المقررات الطبيعية فى أقرب فرصة لمنع ضمور العضلات.
2. يجب الامتناع عن اضافة الملح للطعام وبالطبع الامتناع عن الأطعمة كثيرة الملح كالمخللات والاجبان المحتوية على ملح وغيرها ، والطعام الطبيعى بدون اضافة ملح يحتوى على اتنين جرام ملح تقريبا كافية لحاجة الجسم ، وحلمات التذوق فى اللسان تتعود على الطعم الجديد للطعام خلال أسبوعين أو ثلاثة على الأكثر ، ويسمح هذا الاجراء بالتقليل من احتباس السوائل بالجسم وخصوصا عن حدوث استسقاء بريتونى.
3. الراحة عشر ساعات يوميا وتجنب الارهاق والجفاف مهم للحفاظ على ماتبقى من رصيد الكبد وزيادة ادرار البول للتخلص من السوائل الزائدة والمحافظة على أداء الكلى.
4. تجنب الامساك سواء بزياده الألياف فى الطعام أو الملينات حسب الحاجة.
5. تجنب أى أدوية بدون داعى أو وصفة طبية وتعاطيها لأقصر فترة ممكنة حسب الحاجة.
6. الابتعاد عن المرضى بنوبات البرد والانفلونزا وحتى استعمال الكمامات فى الأماكن المزدحمة.
7. فى حالة وجود تورم بالأقدام يجب الجلوس والقدم ممدة على مقعد أو ماشابه أقل قليلا من ارتفاع الجسم لتجنب تراكم السوائل بفعل الجاذبية وفى نفس الوقت عدم الضغط على مفصل الركبه اذا تم رفع الساق الى نفس مستوى الجسم.
8. ينصح بمراجعة الطبيب فى زيارات دورية وعند حدوث تدهور مفاجئ أو ارتفاع فى الحرارة أو أى أدوار مرضيه عابرة خصوصا فى حالة وجود استسقاء بريتونى ، أو دوالى مرئ قيد العلاج.
9. فى حالة وجود اعتلال دماغى حتى لو بسيط يجب عدم قيادة المركبات أو العمل أمام آلات دوارة أو مناشير كهربائية أو ما شابه ويمكن التأكد من وجود درجة بسيطة من الاعتلال من عدمه عن طريق اختبارات بسيطة تبين كفاءة الادراك الذهنى الحركى كتوصيل الأحرف أو الأشكال وموجودة على مواقع متعدده على النت.

وفى النهاية نتمنى للجميع دوام الصحة والعافية واحتساب الأجر والثواب.

أ.د / خالد زغلول درويش

أستاذ واستشارى الأمراض الباطنة والكبد وأمراض ومناظير الجهاز الهضمى والقنوات المرارية - زميل جامعة سينسيناتي الامريكية