نظرة عامة على مرض السل أو الدرن

• السل أو الدرن (TB) هو مرض يسببه نوع من البكتيريا يسمى المتفطرة السلية (Mycobacterium tuberculosis).
• يؤثر بشكل شائع على الرئتين ، على الرغم من أنه يمكن أن يؤثر على أجزاء أخرى من الجسم. والأدوية متوفرة لعلاج السل ويجب تناولها على النحو الذي يحدده الطبيب. اعتمادا على الدواء الموصوف ، ويمكن أن تتراوح المدة من أربعة أشهر إلى تسعة أشهر أو أكثر.
  
• ويمكن أن يكون السل أو الدرن قاتلا إذا لم يتم التعرف عليه ومعالجته. كما يمكن أن ينتقل من شخص لآخر ليصيب الآخرين. ومع ذلك ، يمكن علاج السل والوقاية منه. ويمكن أن يؤدي تحديد المصابين بالسل النشط وعلاجهم إلى الوقاية من المرض وبالتالي القضاء على انتشار السل في المجتمع.
  

كيف يحدث مرض السل ؟

• تنتشر بكتيريا السل عن طريق الهواء من شخص مريض بالسل النشط الذي يشمل الرئتين أو الشعب الهوائية من الأفراد المصابين بالعدوى حيث توجد البكتيريا في قطرات صغيرة محمولة في الهواء الناتج عن السعال أو العطس. وأي شخص يستنشق هذه القطرات يسمى "مخالط ". ويمكن أن يكون شخصا يقضي الكثير من الوقت مع الشخص المصاب بالسل المعدي ، مثل أحد أفراد الأسرة أو الأصدقاء أو الزملاء في العمل.
• ولا يصاب الشخص المخالط بالسل النشط على الفور. ففي بعض الحالات ، يكون الجهاز المناعي للشخص قادرا على إزالة البكتيريا ولا يصاب بالمرض ، في حالات أخرى ، يطور الشخص استجابة مناعية تتحكم في البكتيريا من خلال احتوائها داخل الجسم. وهذا يجعل البكتيريا "كامنة" ولكن لا يتم القضاء عليها فلا يصاب الشخص بالسل النشط أو المرض في هذا الوقت ولكن يقال إنه مصاب بعدوى السل الكامنة (LTBI). وما يصل إلى ربع سكان العالم مصابون بمرض السل أو الدرن الكامن  LTBI.
• وقد يصاب الشخص أيضا بالسل عن طريق تناول أو شرب منتج يحتوى على ميكروب السل ، مثل شرب الحليب غير المبستر من حيوان مصاب بالسل. وهذا أمر نادر الحدوث ؛ وان حدث فإن الجهاز المناعي يتعامل مع العدوى مثلما يفعل عندما يتم استنشاق البكتيريا في الرئتين.
  

1- السل الكامن

•  خلال هذه المرحلة الكامنة من السل ، والتي تسمى أيضا عدوى السل ، يكون الشخص بصحة جيدة ولا يمكنه نقل العدوى للآخرين. وإذا تم علاج الشخص في هذه المرحلة ، فيمكن عادة الوقاية من تطور الحالة الى السل النشط.
• ويوصى بعلاج الأفراد المصابين بالسل الكامن المعرضين لخطر متزايد لتطوير المرض الى السل النشط. (انظر "علاج السل الكامن" أدناه

2- السل النشط

• قد يتطور السل الكامن إلى الحالة النشطة إذا لم يتم علاج العدوى الكامنة بشكل كامل. وهذا ما يسمى إعادة تنشيط السل ، ويحدث في 5 إلى 10 في المائة من الأشخاص المصابين بعدوى كامنة في وقت لاحق من حياتهم. وقد يحدث إعادة تنشيط لمرض السل إذا ضعف الجهاز المناعي للفرد ولم يعد قادرا على احتواء البكتيريا الكامنة ، فتصبح البكتيريا نشطة وتطغى على جهاز المناعة وتجعل الشخص مريضا بالسل. وهذا ما يسمى أيضا بمرض السل أو الدرن.
• يكون الخطر الأكبر للإصابة بمرض السل النشط خلال أول عامين بعد العدوى الأولية. ويحدث إعادة التنشيط بسهولة أكبر لدى الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو داء السكري أو سوء التغذية أو أولئك الذين يتناولون الأدوية التي تضعف جهاز المناعة ، مثل أدوية التهاب المفاصل الروماتويدي أو الستيرويدات أو العلاج الكيميائي للسرطان. ويمكن أن يحدث أيضا مع تقدم العمر وضعف جهاز المناعة. وقد يحدث إعادة التنشيط أيضا لأسباب أخرى غير معروفة.
  

كيف يتم تشخيص مرض السل الكامن ؟

• يمكن تشخيص عدوى السل الكامنة (LTBI) باختبار جلدي إيجابي أو فحص دم ، متبوعا بالتقييم السريري والتصوير (عادةً أشعة سينية على الصدر) للتأكد من أن السل غير نشط. وتتعرف هذه الاختبارات على تعرض الجهاز المناعي السابق وتحسسه لبكتيريا السل وتؤدي إلى اختبار إيجابي بعد فترة وجيزة من حدوث عدوى السل.

1- اختبار الجلد

• يعرف اختبار الجلد لمرض السل باختبار الجلد tuberculin (يسمى أحيانا اختبار مشتق البروتين المنقى [PPD]) وهو إحدى طرق الكشف عن عدوى السل. في الشخص المصاب حديثا ، عادة ما يصبح اختبار الجلد إيجابيا في غضون 4 إلى 10 أسابيع بعد التعرض للشخص المصاب بالسل. يتم إجراء اختبارات الجلد لمرض السل عن طريق حقن كمية صغيرة من محلول PPD مباشرة تحت سطح الجلد ، عادة على الساعد. يحتوي هذا المحلول على جزء غير نشط من بكتيريا السل. يصاب معظم الأفراد المصابين بالسل سابقا برد فعل جلدي (أحمر أو منتفخ) في مكان الحقن خلال يومين إلى ثلاثة أيام بعد وضع الاختبار.

بعض أسباب اجراء اختبار الجلد 

تجرى اختبارات Tuberculin الجلدية عمومًا للأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بعدوى السل ، بعض هذه المخاطر تشمل:

• إذا كان الشخص موظفا جديدًا في  منشأة رعاية صحية أو مختبر فقد يكون موظف فى منشأة صحية سابقة وسبق تعرضه للميكروب أو على اتصال بمرضى سل النشط.
• إذا كان الشخص يعلم أنه تعرض لشخص مصاب بالسل النشط وكان الاختبار الأول سلبيا ، فعادة ما يتم إجراء الاختبار الثاني بعد 8 إلى 10 أسابيع.
• الولادة أو الإقامة الممتدة في منطقة من العالم ينتشر فيها مرض السل.
• إذا احتاج الشخص إلى دواء قد يضعف جهاز المناعة ، مثل الستيرويدات أو أدوية التهاب المفاصل الروماتويدي أو التهاب الامعاء المناعى.
• إذا كان الشخص مصابا بفيروس نقص المناعة البشرية.

تفسير النتائج

• يجب فحص اختبار الجلد بعد 48 إلى 72 ساعة من حقن محلول PPD تحت الجلد. يتم فحص الجلد لتحديد ما إذا كان هناك التورم (رد فعل) في موقع الحقن. فقد تكون المنطقة حمراء فقط ولا ينبغي اعتبار الاحمرار فقط كايجابى.
• يفسر مقدم الرعاية الصحية المدرب (وليس المريض أو أحد أفراد الأسرة) الاختبار على أنه إيجابي أو سلبي بناء على حجم رد الفعل ومعايير حجم التفاعل الذي يعتبر إيجابيا في مجموعات معينة من المرضى. وأي شخص لديه رد فعل أكبر من 15 مم يعتبر اختبارا إيجابيا، وبعض الأشخاص الذين لديهم رد فعل فى حدود 5 مم (على سبيل المثال ، مرضى فيروس نقص المناعة البشرية ، الأشخاص على اتصال وثيق بحالة سل نشطة) أو 10 ملم (على سبيل المثال ، مهاجر حديث من منطقة ذات المعدل المرتفع من السل) يعتبر لديهم اختبار إيجابي حيث أنهم أكثر عرضة للإصابة بالسل.
  

ماذا يعني اختبار الجلد الإيجابي لمرض السل ؟ 

• يشير اختبار الجلد لمرض السل إلى أن الشخص مصاب بالسل وأن بكتيريا السل موجودة في الجسم. ولا يحديد ما إذا كان الشخص مصابا بمرض السل النشط أو مرض السل الكامن ؛ وهذا يتطلب المزيد من الفحوصات مثل تصوير الصدر بالأشعة السينية والفحص السريري فعادة ما يعاني الأشخاص المصابون بالسل المعدي النشط من أعراض ، مثل السعال (يستمر عادة لعدة أسابيع) ، والحمى ، والتعرق الليلي ، و / أو فقدان الوزن غير المبرر.

اجراء اختبار الجلد بعد اختبار إيجابي في الماضي

• عادة ما يكون لأي شخص أظهر بالفعل رد فعل إيجابي لاختبار الجلد لمرض السل في الماضي نفس رد الفعل الإيجابي في المستقبل. حتى بعد تناول الأدوية لعلاج السل ، وسيظل رد الفعل تجاه اختبار الجلد إيجابيا. لذلك لا يحتاج أي شخص لديه نتيجة إيجابية لاختبار الجلد إلى إجراء اختبار الجلد مرة أخرى. وأحيانا يسبب اختبار الجلد تفاعلا جلديا كبيرا ومؤلما في موقع الحقن ويجب تجنبه إذا كان غير ضروري.
  

لقاح ضد السل

• يسمى لقاح (BCG) يعطى في العديد من البلدان للوقاية من الإصابة بالسل. عادة ما يتم إعطاؤه للرضع ، على الرغم من أنه يمكن إعطاؤه مرة أخرى في أوقات أخرى. يوفر BCG الحماية ضد مرض السل عند الأطفال الصغار ولكنه عادة لا يوفر حماية مستمرة.  هذا اللقاح قد يسبب أو لا يسبب اختبار جلدي إيجابي. وفي الولايات المتحدة على سبيل المثال يتم تفسير رد الفعل الإيجابي لاختبار الجلد لمرض السل على أنه إيجابي ، بغض النظر عن التطعيم السابق لـ BCG. ولا ينبغي أن يمنع لقاح BCG السابق أخذه الشخص من إجراء اختبار الجلد لمرض السل إلا إذا كان لدى الشخص رد فعل إيجابي سابق لاختبار الجلد لمرض السل في الماضي.
  

اجراء اختبار الجلد على خطوتين

• في بعض الأشخاص ، يكون اختبار الجلد لمرض السل سلبيا كاذبا لأن استجابة الجهاز المناعي للسل قد تلاشت بمرور الوقت. وقد يحدث هذا في الأشخاص الذين تعرضوا لمرض السل قبل سنوات عديدة. إذا كان اختبار الجلد الأول سلبيا ، فيمكن إجراء اختبار الجلد الثاني بعد أسبوع إلى أسبوعين. فقد يؤدي إجراء الاختبار الأول إلى "تعزيز" المناعة إذا تلاشت بمرور الوقت ، مما يسمح له بالتفاعل مع الاختبار المتكرر إذا كان الشخص قد تعرض سابقا للإصابة بالسل.
• إذا كان الشخص لديه اختبارين سلبيين ، فهذا يعتبر سلبيا حقيقيا. أما إذا كان الاختبار الثاني إيجابيا ، فسيتم إجراء مزيد من الاختبارات لتحديد ما إذا كان الشخص مصابا بمرض السل النشط أو الخامل. 
• يحدد الاختبار المكون من خطوتين أساسى للأشخاص الذين قد يحتاجون إلى اعادة اختبار الجلد في المستقبل (على سبيل المثال ، بعض العاملين في مجال الرعاية الصحية والموظفين والمقيمين في المؤسسات مثل السجون أو دور رعاية المسنين) فإذا كان المريض سلبيا حقيقيا فى الخطوتين لا داعى لتكرار الاعادة.
  

2- اختبارات الدم لمرض السل

• تتوفر اختبارات الدم ، المعروفة باسم قياسات إطلاق الإنترفيرون جاما (IGRAs) ، كخيار آخر للاختبار لتحديد عدوى السل. ويمكن اجراء فحص الدم بدلا من اختبار الجلد لمرض السل أو بالإضافة إليه. وتسهل اختبارات الدم فحص السل لأنها لا تتطلب من الشخص القيام برحلة عودة لقراءة تفاعل الاختبار كما هو مطلوب لاختبار الجلد. بالإضافة إلى ذلك لا تتأثر نتائج فحص الدم لعدوى السل بالتحصين المسبق بلقاح BCG أو العدوى السابقة بالبكتيريا غير الضارة من البيئة التي قد تؤثر على اختبار الجلد لمرض السل.
  

3- مزيد من الاختبارات

• إذا كان اختبار الجلد أو اختبار الدم إيجابيا ، فسوف يسأل الطبيب بعض الأسئلة المحددة ، ويقوم بإجراء فحص جسدي ، والحصول على أشعة سينية على الصدر لتحديد ما إذا كان الشخص مصابا بالسل النشط، سواء حاليا أو في الماضي . وفي بعض الحالات ، سيتم إحالة الشخص إلى أخصائي السل لإجراء هذا التقييم. إذا كانت هذه الاختبارات تشير إلى أن الشخص مصاب بمرض السل النشط بدلا من السل الكامن ، فإن نظام العلاج يختلف .
  

علاج عدوى السل الكامن

• يتم علاج عدوى السل الكامنة (LTBI) بواحد أو أكثر من الأدوية لقتل البكتيريا الحية التي يسيطر عليها جهاز المناعة. ويقلل علاج السل الكامن بشكل كبير من خطر تطور العدوى إلى السل النشط في وقت لاحق من الحياة (أي يتم إعطاؤه لمنع إعادة تنشيط مرض السل). وقبل بدء العلاج ، من المهم مراجعة جميع الأدوية المستخدمة لأغراض أخرى مع الطبيب المعالج لتجنب أي تفاعلات دوائية محتملة.
• أثناء العلاج ، من المهم تجنب شرب الكحول وتناول عقار الاسيتامينوفين (باندول أو ماشابه). فهاتين المادتين من المكن ان يزيدان من خطر إصابة الكبد بمضاعفات بسبب الأدوية المستخدمه فى علاج السل.
  

هناك عدة أنظمة دوائية مختلفة متاحة لعلاج السل الكامن ويوصي الأطباء عادة بأحد الإجراءات التالية:

1. ريفامبين يوميا لمدة أربعة أشهر
2. أيزونيازيد + ريفامبين يومياً لمدة ثلاثة أشهر
3. إيزونيازيد بالإضافة إلى ريفابنتين أسبوعياً لمدة ثلاثة أشهر.

• بالنسبة للأشخاص الذين لا يستطيعون تناول ريفامبين أو ريفابنتين ، فإن البديل هو أيزونيازيد يوميا لمدة ستة أو تسعة أشهر.
  
• ويعتمد اختيار أفضل نظام ملائم للمريض على التفاعلات الدوائية المحتملة ، والمخاوف بشأن الآثار الجانبية ، ومدى احتمالية تناول الشخص لكل الأدوية. فكل دواء ونظام له مخاطره الخاصة فيما يتعلق بالتأثيرات الضارة ، ومن المهم مناقشة المخاطر والتفاعلات الدوائية المحتملة (على سبيل المثال ، يتفاعل ريفامبين مع العديد من الأدوية ، بما في ذلك حبوب منع الحمل الهرموني ، مما يجعلها غير فعالة) ومن المهم أيضا إنهاء دورة العلاج بأكملها.
• إذا كانت هناك مخاوف من أن الشخص قد لا يكون قادرا على تناول أدويته بشكل موثوق في الموعد المحدد و / أو الإبلاغ عن أي آثار جانبية ، فقد يقترح الطبيب "العلاج الخاضع للمراقبة المباشرة" (انظر "السل والصحة العامة" أدناه). في حالات أخرى ، يمكن للشخص تناول أدويته في المنزل دون مراقبة مباشرة.
  

المراقبة أثناء العلاج

• يجب مراقبة الأشخاص الذين يعالجون من السل الكامن من قبل مقدم الرعاية الصحية مرة واحدة على الأقل شهريا لرصد أي علامات لسمية الأدوية ، مثل إصابة الكبد. خاصة الأشخاص الذين يعانون من التهاب الكبد النشط ، أو يستهلكون الكحول ، أو يتناولون أدوية أخرى قد تؤثر على الكبد ، أو النساء في أواخر الحمل أو في فترة ما بعد الولادة فقد يكونون أكثر عرضة لخطر الآثار الجانبية.
• قد تشمل علامات إصابة الكبد التعب غير المبرر ، وفقدان الشهية ، والغثيان ، والقيء ، والبول داكن اللون ، واليرقان (اصفرار الجلد أو الجزء الأبيض من العين) ، وآلام في البطن ، ونادرا ما تظهر كدمات غير مبررة. يجب على أي شخص يعاني من واحدة أو أكثر من هذه المشاكل أثناء تناول أي من هذه الأدوية التوقف عن تناول الأدوية على الفور وإخطار مقدم الرعاية الصحية.

 داء السل النشط

• يحدث مرض السل النشط عندما تصبح بكتيريا السل الكامنة "نشطة". فتتسبب في ارهاق جهاز المناعة وإصابة الشخص بالمرض. ويحدث هذا عادة في الرئة ، على الرغم من أن مرض السل يمكن أن يؤثر على أي جزء من الجسم ، بما في ذلك العقد الليمفاوية أو الدماغ أو الكلى أو العظام. 
• إذا كان هناك دليل فى تصوير الصدر بالأشعة السينية أو علامات أخرى على وجود السل الرئوي النشط (الرئتين) ، فسيتم إجراء زراعة البلغم لزرع البكتيريا في المختبر. هذا عادة ما ينطوي على سعال عينة من البلغم من الصدر. ثم يتم إرسال البلغم إلى المختبر وزراعته لتحديد ما إذا كانت بكتيريا السل موجودة. وقد تكون هناك حاجة أيضا إلى اختبارات أخرى ، مثل تنظير القصبات أو الخزعة. ويمكن إجراء خزعة أو عينة الأنسجة للحصول على عينات للزرع إذا اشتبه بالسل في أعضاء أخرى (مثل العقد الليمفاوية أو الكلى).  أثناء انتظار نتائج المزرعة (تكون بعض النتائج المعملية إيجابية في غضون يوم أو يومين ، ولكن قد يستغرق الأمر شهرين حتى تنمو البكتيريا في المختبر) ، قد يكون العلاج بالعديد من أدوية السل (عادة أربعة) موصى به. ومن المهم استخدام أكثر من دواء واحد لعلاج مرض السل النشط وتناول الأدوية تماما كما هو موصوف لتقليل خطر أن تصبح البكتيريا مقاومة لواحد (أو أكثر) من الأدوية. حيث يصعب علاج العدوى التي تسببها سلالة من الميكروب أصبحت مقاومة لأدوية السل القياسية وقد تتطلب من أربعة إلى ستة أدوية ومدة علاج أطول.
  

السل والصحة العامة

• السل مرض يمكن أن ينتشر بسهولة عن طريق الهواء عن طريق شخص مصاب بمرض نشط. ونتيجة لذلك تتطلب القوانين في الكثير من البلدان إبلاغ وزارة الصحة بأي شخص مصاب بالسل النشط مع قيام مقدم الرعاية الصحية بالتأكد من التشخيص وفحص المخالطين والتأكد من اكتمال نظام علاج آمن وفعال لنهاية الفترة المحددة للعلاج.
  

العلاج الخاضع للمراقبة المباشرة (DOT)

• هو برنامج يستخدم للتأكد من أن المريض يأخذ الدواء بأمان كما هو موصوف. ويتطلب هذامتابعة  يومية موظف الرعاية الصحية الذي يتأكد من تناول الأدوية بشكل مناسب من خلال مراقبة المريض وهو يبتلع الأدوية وتقييم المريض فى حالة ظهور للأعراض اوالأثار الجانبية للدواء أو التدهور السريري. وهذا يقلل من مخاطر الآثار الجانبية الخطيرة. وقد تساعد المعالجة الخاضعة للمراقبة المباشرة في تحسين معدلات الشفاء.  ويمكن أن تساعد أيضا في تحديد الأشخاص الذين كانوا على اتصال بشخص مصاب بالسل النشط. وينصح المخالطين بإجراء اختبار السل وعلاجه إذا لزم الأمر.
• وتعد برامج الصحة العامة لمكافحة السل ضرورية لعدة أسباب:

1. لتقليل عدد حالات السل الجديدة (من خلال تحديد الأشخاص المصابين بمرض كامن وعلاجهم من أجل منع تطور المرض).
2. وبالتالي للحد من انتشار المرض في المجتمع (من خلال مراقبة وضمان العلاج الآمن والكامل للأشخاص المصابين بالسل النشط).