مرض الشرايين المحيطية (الطرفية)

• العرج هو ظهور ألم عميق في عضلات الساق (ربلة الساق أو الفخذين أو الأرداف) أثناء النشاط ؛ يتم تخفيف الألم عن طريق إراحة الساقين.
• العرج هو أحد أعراض مرض الشريان المحيطي (الطرفي) في الأطراف السفلية وهو يحدث عندما تمنع انسدادات الشرايين الدم من التدفق بسهولة وعلى الرغم من أن هناك مشاكل طبية أخرى يمكن أن تسبب العرج فإن اعتلال الشرايين المحيطية هو السبب الأكثر شيوعا ، والذي ينجم عن ترسب الدهون (اللويحات) داخل جدران الأوعية الدموية (تصلب الشرايين)  وبمرور الوقت تنمو هذه اللويحات وتؤدي إلى تضييق فى الشرايين وتمنع تدفق الدم تماما في شرايين الساق ويقل تدفق الدم إلى العضلات والجلد.
• سبب آخر مهم ، ولكنه أقل شيوعا ، للعرج هو حدوث تمدد فى الأوعية الدموية (هو شريان متوسع بشكل غير طبيعي ، منتفخ) في البطن أو الساق ، وغالبا ما يكون مملوءا بالجلطات الدموية. ويمكن أن تنفجر هذه الجلطات وتسد الشرايين في الساق ، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى العرج كعرض أولي.
• في المرضى الأصغر سنا ، قد يكون العرج ناتجا عن ما يسمى "متلازمة الانحباس المأبضي" ، وهي حالة غير شائعة تضغط فيها مجموعة من العضلات على الشريان المأبضي (الشريان الموجود خلف الركبة في كل ساق). وفي حالات أخرى يحدث ضغط على الشريان المأبضي بسبب كيس في جدار الشريان.
• ويمكن أن يكون الألم في الساقين مرتبطا بالضغط على الأعصاب في العمود الفقري وهو ما يسمى "العرج العصبي" أو "العرج الكاذب". وقد يكون التهاب السوائل حول عضلات الورك من الأسباب النادرة والمهمة لألم الورك عند المشي ، هذا يسمى "التهاب كيسي".

عوامل الخطر 

عوامل خطر الإصابة بأمراض الشرايين المحيطية تشمل ما يلي:

• التدخين وهو أهم عامل خطر للإصابة بمرض الشريان المحيطي (الطرفي).
  
• مرض السكري.
  
• ارتفاع مستويات الدهون في الدم ، بما في ذلك الكوليسترول والدهون الثلاثية.
  
• ارتفاع ضغط الدم.
  
• الخمول البدني ويعنى الكسل المزمن وقلة النشاط والحركة.

الأعراض

• أعراض العرج: يختلف الألم وعدم الراحة المصاحبين للعرج الناتج عن اعتلال الشرايين المحيطية من شخص لآخر. وعادة ما يوصف بأنه ألم مقيد للحركة تدريجيا ويشبه التشنج في ربلة الساق أو الفخذ ويحدث مع النشاط ويزول بالراحة.
• يعاني بعض الأشخاص من ألم شديد يسبب الوهن والضعف بينما يعاني البعض الآخر من أعراض بسيطة فقط.
  
• تعتمد شدة الأعراض على عدة عوامل ، بما في ذلك عدد الشرايين المتأثرة ، ومدى تضييق الشرايين ، ومدى جودة الدورة الدموية البديلة في تعويض الانسداد ، ومقدار المشي أو السرعة التي تمشي بها ، ومقدار الوزن الذي تحمله ، وما إذا كنت تمشي على منحدر أو سلالم.

يعتمد مكان الألم على مكان المرض

1. ألم الأرداف ، ينتج الألم في الوركين أو الفخذين عن انسداد الشريان الرئيسي للبطن (الشريان الأورطي) أو فروعه (الشرايين الحرقفية) الموجودة في البطن. عند ظهور الأعراض ، يشكو الأشخاص الذين يعانون من انسداد في الشريان الأورطي من آلام في الأرداف أو الورك أو الفخذ ، وقد يكون هناك أيضا ضعف عند صعود السلالم. تشمل العلامات الجسدية الأخرى فقدان كتلة العضلات وتساقط الشعر في الأطراف السفلية. وقد يحدث ضعف الانتصاب عند الرجال أيضا عند انسداد الشريان الأورطي أو الشرايين الحرقفية.
   
2. ألم الفخذ ، غالبا ما ينتج عرج الفخذ عن تضيق الشريان في الفخذ (الشريان الفخذي المشترك) أو منتصف الفخذ (الشريان الفخذي السطحي) ولكن يمكن أيضا أن يكون سببه انسداد الأوعية فوق الفخذ (الشريان الأورطي و الشرايين الحرقفية).
   
3. آلام ربلة الساق وتسمى أيضا سمانة أو بطة الساق وهى العضلة الخلفية للساق هي أكثر الأماكن شيوعا للألم. عادة ما يوصف بأنه ألم مقيد تدريجيا يشبه التقلصات ويحدث عادة مع النشاط ويزول بالراحة. عادة ما يكون ألم العرج في الثلثين العلويين من ربلة الساق ناتجا عن ضيق الشريان في منتصف الفخذ (الشريان الفخذي السطحي) ، في حين أن الألم في الثلث السفلي من ربلة الساق يرجع إلى مرض في الشريان خلف الركبة (الشريان المأبضي).
4. ألم القدم ، يمكن أن يحدث عرج القدم من تضيق الشريان في الجزء السفلي من الساق أسفل الركبة (الشريان الظنبوبي أو الشريان الشظوي).

تشخيص العرج

يعتمد تشخيص العرج على العلامات والأعراض  بالإضافة إلى اختبارات غير تداخلية لتأكيد التشخيص وتقدير شدة المرض وتشمل:

1- مؤشر الكاحل والعضد 

• يستخدم مؤشر الكاحل والعضد والذي يطلق عليه أيضا اسم مؤشر ذراع الكاحل ، لتأكيد تشخيص اعتلال الشرايين المحيطية ، يقيس الاختبار ضغط الدم أثناء الراحة عند الكاحل مقارنة بضغط الدم في الذراع ، يمكن للأطباء تشخيص اعتلال الشرايين المحيطية بناء على نتيجة هذا القياس ، إذا كانت النتيجة طبيعية عند الراحة لدى شخص يعاني من أعراض العرج ، فغالبا ما يعاد القياس بعد التمرين (على سبيل المثال ، بعد أن يمشي الشخص على جهاز المشي) ويتم مقارنة النتائج.

2- ضغط الدم الجزئي 

• يمكن قياس ضغط الدم عند مستويات أخرى في الساقين (ربلة الساق ، وأسفل الفخذ ، وأعلى الفخذ) لتحديد مستوى ومدى اعتلال الشرايين المحيطية ، هذه القياسات تسمى "ضغوط الأطراف القطاعية".

3- اختبارات التصوير  

• التصوير بالموجات فوق الصوتية ، هو اختبار  يمكن استخدامه لقياس تدفق الدم والسماح للأطباء برؤية موقع وشدة ضيق الشرايين
• التصوير بالأشعة المقطعية وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي هي طرق أخرى لفحص الأوعية الدموية ؛ تستخدم هذه الاختبارات عادة إذا كانت الأعراض غير معتادة ، أو إذا لم تتحسن بالعلاج الطبي ، أو إذا ساءت فجأة.
• يمكن أيضا عمل اختبارات التصوير الغازية عن طريق القسطرة (والتي تتضمن حقن صبغة في وعاء دموي ثم فحصه بالأشعة السينية) ، خاصة إذا كان الطبيب المعالج يفكر في عمل اجراء لاعادة اصلاح الوعاء الدموي يسمى " إعادة تكوين الأوعية."

العلاج

يجب أن يتلقى أي شخص يعاني من العرج المرتبط باعتلال الشرايين المحيطية العلاج ويتضمن العلاج إجراء تغييرات في نمط الحياة لتقليل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، مثل الاقلاع عن التدخين والمشاركة في برنامج تمارين، وتناول الأدوية في كثير من الأحيان.

وإذا كانت الأدوية وتغييرات نمط الحياة غير كافية لتقليل الأعراض ، واستمر الألم في التأثير على القدرة على العمل أو القيام بالأنشطة اليومية العادية ، فيمكن إجراء ما يسمى "إعادة تكوين الأوعية الدموية" لاستعادة تدفق الدم إلى الشرايين المسدودة .

1- تغييرات نمط الحياة 

•  خفض مستوى الكوليسترول في الدم يمكن أن يمنع تفاقم مرض الشرايين المحيطية ويقلل من أعراض العرج. ويشمل العلاج تغييرات في نمط الحياة (النظام الغذائي والتمارين الرياضية) و / أو الأدوية الخافضة للدهون مثل الستاتين. بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من العرج ، فإن تناول العقاقير المخفضة للكوليسترول  يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (مثل النوبة القلبية أو السكتة الدماغية) حتى لو لم يكن لديهم ارتفاع في نسبة الكوليسترول.)
•  قد يؤدي الإقلاع عن التدخين والسيطرة الجيدة على مرض السكري أو ارتفاع ضغط الدم إلى تحسين أعراض العرج (أي الألم) ، ولكن الأهم من ذلك أنه يساعد في تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب التاجية والأطراف.
•  التمرين ، تقلل برامج التمرين من أعراض العرج  من خلال السماح بزيادة المسافة المقطوعة والوقت اللذين يمكن المشي فيهما قبل بدء ظهور الأعراض ، ويمكن للأشخاص الذين يستجيبون لبرنامج التمرين أن يتوقعوا تحسنا في غضون شهرين والمرضى المتحمسين الذين يشرف عليهم متخصصون يحققون أفضل النتائج بينما تتضاءل فوائد التمرين عند توقف التمرين.

• يتضمن التدريب الخاضع للإشراف المشي على جهاز الجري أو مضمار السباق لمدة 45 إلى 60 دقيقة ثلاث مرات على الأقل في الأسبوع. يشرف على الجلسات اختصاصي رياضي أو معالج فيزيائي ويمكن تعديل برنامج التمرين بناء على وجود مشاكل قلبية وعائية أخرى (مثل إيقاع القلب غير الطبيعي أو ألم الصدر).

2- الأدوية

•  الأدوية المضادة للصفيحات (مثل الأسبرين أو كلوبيدوجريل) ، هي أدوية تقلل تخثر (تجلط) الدم ويوصى بها لجميع المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية وفي حين أن هذه الأدوية قد تحسن أعراض العرج بشكل متواضع ، فإن العلاج يقلل الحاجة إلى الجراحة ويقلل من خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية (مثل النوبة القلبية أو السكتة الدماغية) والموت.  

• قد يفيد مزيج من مضادات الصفيحات والعلاج المضاد للتخثر بجرعة منخفضة مرضى داء الشرايين المحيطية مثل عقار ريفاروكسابان Rivaroxaban المضاد للتخثر عن طريق الفم ، بجرعة 2.5 مجم مرتين في اليوم بالإضافة إلى الأسبرين فهو يقلل من مخاطر الأمراض القلبية الوعائية وأمراض الشرايين الطرفية مقارنة بالأسبرين وحده ؛ ومع ذلك ، فإن عقار ريفاروكسابان بالإضافة إلى الأسبرين يزيد من خطر حدوث نزيف حاد.
• أدوية لتحسين مسافة المشي ، يمكن أن تساعد العديد من الأدوية المختلفة في تحسين مسافة المشي (الى اي مدى وكم من الوقت يمكنك المشي دون الشعور بالألم) لدى الأشخاص الذين يعانون من العرج. قد يقترح طبيبك دواء إذا لم تكن التغييرات في نمط الحياة والتمارين الرياضية كافية في تخفيف الأعراض مثل:

•  سيلوستازول ، وهو الدواء الأكثر فعالية لعلاج أعراض العرج ، خاصة عندما يقترن بالتمارين الرياضية ، قد يوصي به إذا كانت القدرة على المشي محدودة.
• يجب تناول سيلوستازول قبل نصف ساعة أو بعد ساعتين من تناول الطعام لأن الوجبات الغنية بالدهون تزيد من كمية الدواء التي يمتصها الجسم. يمكن أيضا أن تغير بعض الأدوية والأطعمة (عصير الجريب فروت) طريقة امتصاص سيلوستازول ، وقد تحتاج إلى تعديل جرعتك ، لذا تأكد من مناقشة التفاعلات المحتملة مع طبيبك ، يمكن تناول سيلوستازول بأمان مع الأسبرين و / أو كلوبيدوجريل. تشمل الآثار الجانبية المحتملة لسيلوستازول الصداع والإسهال والدوخة والخفقان ، لايستخدم سيلوستازول في وجود قصور حاد في القلب.

• Naftidrofuryl ، يمكن أن يساعد دواء آخر ، naftidrofuryl ، على زياده فترة المشي الخالي من الألم. يشيع استخدام هذا الدواء في أوروبا. Naftidrofuryl له آثار جانبية أقل من سيلوستازول.
• العلاج بالستاتين  ، هي أدوية تستخدم لخفض الكوليسترول ، قد يبطئ من تطور مرض الشرايين المحيطية ويساعد في علاج أعراض العرج ، حتى في الأشخاص الذين لا يعانون من ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم.

• علاجات غير مثبتة أو غير فعالة لتقليل الألم ، تمت تجربة العديد من الأدوية الأخرى لعلاج آلام العرج ولكنها إما أقل فعالية بكثير من العلاجات المذكورة أعلاه أو أنها غير فعالة ، وتشمل هذه الأدوية البنتوكسيفيلين والعلاجات العشبية (الجنكة بيلوبا ، بادما 28) ، وغيرها. قد تكون بعض العلاجات ضارة (على سبيل المثال ، العلاج بالاستخلاب ، والذي يتضمن حقن مادة بهدف إزالة المعادن الثقيلة من الجسم). لا تزال العديد من العلاجات الأخرى قيد الدراسة ولا يوصى بها بعد لتقليل الألم (على سبيل المثال ، مثبطات الأنجيوتنسين ومضادات الأكسدة والبوسنتان والبروستاتويدات ومثبطات الفوسفوديستيراز الأخرى والعلاج الجيني).

3- العلاجات التداخلية 

• إعادة تكوين الأوعية الدموية ، فى حالات العرج الشديد الذي يعيق القدرة على القيام بالأنشطة اليومية بنجاح ، وإذا لم ينجح الدواء في تخفيف الأعراض ، فقد يوصي الطبيب بإجراء لزيادة كمية تدفق الدم إلى الساقين يتم عن طريق القسطرة أو الجراحة ، يعتمد اختيار تقنية إعادة تكوين الأوعية الدموية على مجموعة متنوعة من العوامل مثل التشريح الجسدي، وشدة الأعراض ، والتدخلات السابقة ، ومدى ملاءمتة الحالة العامة للتخدير ، وخبرة الطبيب المعالج ، بالإضافة إلى مايفضلة المريض.
• قسطرة الأوعية الدموية التداخلية ، تتم محاولة التدخل داخل الأوعية الدموية (بدون شقوق) بشكل عام قبل الجراحة لأنه أقل توغلا وله مخاطر أقل على القلب والأوعية الدموية. يتم تنفيذ إجراءات الأوعية الدموية من خلال قسطرة (أنبوب رفيع) يتم وضعها في الشريان الفخذي عبر الجلد في منطقة الفخذ. تتضمن عملية الرأب الوعائي بالبالون تمرير سلك توجيه عبر الوعاء الضيق أو المسدود. يتم وضع بالون مفرغ من الهواء فوق السلك ، ويتم نفخ البالون ثم تفريغه من الهواء. هذا يفتح الوعاء ويسمح للدم بالتدفق بحرية أكبر.
  
  • غالبا ما تستخدم الدعامة  (وهي عبارة عن أنبوب قابل للتمدد مصنوع من شبكة سلكية) لإبقاء الوعاء مفتوحا بعد رأب الوعاء ، الهدف من الدعامة هو منع عودة التضيق بعد التوسيع بالبالون وتعمل الدعامات بشكل أفضل في بعض الأوعية مقارنة بالأوعية الآخري.
    
  • تعتبر القسطرة والدعامات أكثر نجاحا في علاج الانسدادات المنفردة والقصيرة ، لكن التقدم التكنولوجي سمح بمعالجة الشريان المتعددة الانسدادت بأطول مختلفة وحتى المسدودة تماما. ومع ذلك ، فإن عودة التتضيق أكثر شيوعا عند معالجة الأجزاء الطويلة أو المسدودة تماما.
    
• يمكن إزالة اللويحة التي تسبب الانسداد عن طريق قطعها أو حرقها بجهاز متخصص لذلك ، تستخدم تقنية أخرى قسطرة خاصة لفتح الأوعية المسدودة تماما.
  

4- الجراحة  

• تضمن الجراحه عمل تجاوز للمنطقة الضيقة أو المسدودة من الأوعية الدموية ، مما يحسن تدفق الدم إلى بقية الساق وأفضل المرشحين للجراحة هم المرضى الأصغر سنا ، وفى حالة عدم وجود مرض السكري بالاضافة الى القليل من الأمراض في الأوعية الدموية أسفل الركبة.
• يمكن للعديد من الأفراد الأكبر سنا والمصابين بداء السكري إجراء جراحة ناجحة ، ولكن من المهم لهؤلاء المرضى أن يفهموا أن لديهم مخاطر أكبر للإصابة بمضاعفات ما بعد الجراحة.